Översikt
Vad är familjär adenomatös polypos (FAP)?
Familjär adenomatös polypos (FAP) är ett sällsynt, ärftligt tillstånd där en person utvecklar många precancerösa polyper som kallas adenom i tjocktarmen (tjocktarm och ändtarm).
Polyper utvecklas i tonåren eller tidigt 20-tal. Antalet polyper varierar från mindre än 100 till tusentals, och med stigande ålder blir polyperna större och mer problematiska. Så småningom kommer ett eller flera av dessa adenom att bli cancer.
Utan behandling har patienter med FAP en livstidsrisk på nästan 100 % för kolorektal cancer. Risken att utveckla kolorektal cancer ökar med åldern; medelåldern då människor får diagnosen cancer är 39.
Symtom och orsaker
Vad orsakar familjär adenomatös polypos (FAP)?
FAP förekommer hos 1 av 10 000 personer. Det orsakas av mutationer i APC-genen som stör funktionen hos proteinet som genen gör. Detta tillåter celler att växa på ett okontrollerat sätt och predisponerar dem för att bli cancer. De flesta patienter med FAP ärvde en mutation i APC från en av sina föräldrar, som också drabbades av FAP. Cirka 25 % av gångerna inträffar mutationen när en patient blir gravid och i detta fall finns det ingen familjehistoria av FAP hos föräldrarna.
Eftersom patienter som föds med en APC-mutation har mutationen i varje cell i sin kolon, utvecklar de hundratals och till och med tusentals av dessa potentiellt precancerösa adenom. Eftersom mutationen finns i varje cell i patientens kropp är andra organ mottagliga för utväxter, antingen godartade eller maligna.
Dessa andra organ inkluderar:
- Ben (osteom är benigna bentumörer som vanligtvis påverkar skallen och käken).
- Munnen (oavbrutna tänder, extra tänder och odontom [benign tumors]).
- Näthinnan i ögonen (medfödd hypertrofi av retinala pigmentepitel [pigmented lesions on the retinas that usually do not interfere with vision]).
- Den mjuka vävnaden (tumörer som epidermoida cystor och fibromer på huden).
- Fibrös vävnad, såsom i ärr (desmoidtumörer).
- Magen. Cirka 90 % av patienterna med FAP kommer att ha polyper i magen. De vanligaste magpolyperna är benigna fundiska körtelpolyper. Magcancer utvecklas ibland från magpolyper (mindre än 2% av tiden).
- Duodenum (den första delen av tunntarmen). Nästan alla patienter som har FAP kommer att utveckla polyper i tolvfingertarmen, och en liten andel av dessa patienter kan ha tolvfingertarmscancer som ett resultat.
- Tunntarmen. Ibland utvecklas polyper i tunntarmen och mycket ibland blir dessa cancerformer. Detta är mycket sällsynt.
- Sköldkörtel. Sköldkörtelcancer är vanligare hos patienter med FAP än den allmänna befolkningen och dubbelt så vanligt hos kvinnor än män. Det är en mycket godartad version av cancern (papillär cancer) och botas nästan alltid.
- Hjärnan. De vanligaste hjärncancersjukdomarna i FAP inkluderar medulloblastom, astrocytom och ependymom. Dessa är sällsynta, även i FAP. FAP och hjärncancer är en typ av Turcots syndrom.
Desmoid tumörer
Desmoidtumörer är överväxter av fibrös vävnad som är sällsynta i den allmänna befolkningen men som förekommer hos 15 % av patienterna med FAP. Ibland utvecklas hårda vita ark av desmoidvävnad, vilket orsakar problem utan att vara en tumör. Ytterligare 15 % av patienterna får denna version. 50% av desmoidtumörerna växer inuti buken, 45% i bukväggen och 5% utanför buken totalt. Inuti buken följer de vanligtvis en bukoperation och tenderar att växa runt artärerna (blodkärlen) till tarmen. Detta gör det svårt eller omöjligt att ta bort dem, om inte en stor del av tunntarmen också tas bort. Även efter att de tagits bort tenderar desmoidtumörer att komma tillbaka.
Desmoids sjukdom är den näst vanligaste dödsorsaken hos patienter som har FAP.
Risken för desmoidtumörer varierar. Riskfaktorer inkluderar:
- En familjehistoria med desmoidtumörer (andra familjemedlemmar har desmoidtumörer).
- Kvinnligt kön.
- Har Gardners syndrom.
- Att ha en APC-mutation bortom kodon 1400 (en enhet av genetisk kod).
Desmoider tilldelas ett stadium, beroende på deras storlek, symptomen de orsakar och den hastighet med vilken de växer:
- Steg I desmoider behöver vanligtvis inte behandlas, eller behandlas med sulindak (Clinoril®), ett antiinflammatoriskt läkemedel.
- Steg II desmoider behandlas vanligtvis antingen med sulindak enbart eller i kombination med ett östrogenblockerande läkemedel som raloxifen (Evista®).
- Steg III desmoider behandlas med mild kemoterapi.
- Steg IV desmoider behandlas med extrem kemoterapi.
Eftersom 80 % av FAP-associerade desmoider utvecklas inom tre år efter en bukoperation, bör patienter som löper hög risk för desmoider skjuta upp eller undvika operation. Laparoskopisk kirurgi (operation utförd genom mycket små ”nyckelhåls”-snitt i buken), kan minimera trauman och minska risken för desmoidtumörer.
Desmoids sjukdom blir mildare när patienterna blir äldre. Hos cirka 12 % av patienterna försvinner desmoiderna helt av sig själva. Tyvärr är sjukdomen dödlig hos 7% av patienterna med desmoider.
Hur ärvs familjär adenomatös polypos (FAP)?
FAP ärvs på ett ”autosomalt dominant” sätt:
- Alla har två kopior av APC-genen.
- Människor som har FAP har en mutation (förändring) i en kopia av APC-genen.
- Kopian av genen med mutationen kan föras vidare till framtida generationer.
- Chansen att ett barn till någon med FAP kommer att ärva kopian av genen med mutationen är 50 %.
Människor som får diagnosen FAP bör berätta för sina familjemedlemmar om sin diagnos och uppmuntra dem att genomgå genetisk rådgivning. Denna utvärdering inkluderar deras personliga historia, familjehistoria och genetiska tester för APC-genmutationen. Patienten kommer också att få rekommendationer för att hålla familjen frisk och förebygga cancer.
Diagnos och tester
Hur diagnostiseras familjär adenomatös polypos (FAP)?
En läkare kan misstänka FAP när flera adenomatösa polyper hittas i patientens mag-tarmkanal.
Alla som har mer än 20 adenomatösa polyper i tjocktarmen bör genomgå genetisk testning och genetisk rådgivning. Genetisk testning använder blod eller en kindpinne för att få DNA som sedan testas för att avgöra om det finns en APC-genmutation. När en mutation väl har identifierats hos en individ kan hans eller hennes familjemedlemmar screenas för den mutationen. Patienter och familjer med FAP kommer att dra nytta av att gå med i ett ärftligt register för tjocktarmscancer.
Hantering och behandling
Hur behandlas familjär adenomatös polypos (FAP)?
Eftersom FAP inte kan botas är syftet med behandlingen att förebygga cancer och bevara en hälsosam, opåverkad livsstil för patienten.
Människor som har FAP kommer att behöva undersöka mag-tarmkanalen och andra organ i riskzonen för resten av livet. De kommer att få medicinsk vård av ett vårdteam som kan inkludera:
- Gastroenterologer (specialister på sjukdomar i matsmältningssystemet).
- Kolorektal- och allmänkirurger.
- Endokrinologer (specialister på metabolism och sjukdomar i det endokrina systemet).
- Primärvårdsläkare.
- Genetiker.
- Genetiska rådgivare.
- Onkologer (cancerspecialister).
Patienter med FAP diagnostiseras antingen genom symtom om de inte har någon familjehistoria för att varna dem för deras risk, eller på screening om de är i en familj som drabbats av FAP, eller har identifierats genom ett positivt genetiskt test. Symtomatiska patienter löper hög risk för cancer och behöver vanligtvis opereras relativt snabbt. Undersökta patienter har inga symtom och behandlingstidpunkten beror på hur allvarlig FAP är.
Barn som har ärvt APC-mutationen börjar normalt med årlig koloskopi när de är 10 eller 11. Barn som har FAP och utvecklar kolonsymptom som blod i tarmrörelser, buksmärtor och/eller diarré kontrolleras omedelbart. Undersökning av magsäcken och tolvfingertarmen startar vanligtvis mellan 20 och 25 års ålder.
Kirurgi
Kirurgi är standardbehandlingen för att förhindra kolorektal cancer i FAP. Tidpunkten och typen av tjocktarmsoperation beror på antalet och storleken på polyperna i tjocktarmen. Om patienten inte har ett stort antal kolonpolyper kan operation inte rekommenderas förrän senare i hans eller hennes liv.
Om det finns för många polyper eller om de växer för snabbt för att kunna kontrolleras med koloskopi, kan det vara nödvändigt att ta bort tjocktarmen och/eller ändtarmen med en operation. Tarmen rekonstrueras genom att förena tunntarmen med ändtarmen (en ileorektal anastomos) eller göra en J-påse av tunntarmen för att ersätta ändtarmen, så att patienten kan undvika att ha en permanent stomi (påse). Även om utsikterna till operation kan vara upprörande, är det viktigt att inse att utan det är risken för kolorektal cancer mycket hög.
Tidpunkten och valet av tjocktarmsoperation beror på flera faktorer, men i synnerhet antalet och storleken på polyperna. Laparoskopisk kirurgi har gjort borttagning av tjocktarmen mindre smärtsam och mindre invalidiserande.
Laparoskopisk kirurgi utförs genom mycket små ”nyckelhåls”-snitt i buken. Ett laparoskop – ett litet, teleskopliknande instrument som innehåller en kamera – placeras genom ett snitt nära naveln för att se insidan av buken. Operationen görs med hjälp av instrument placerade via dessa små snitt. Även efter operationen kontrolleras den kvarvarande tarmen varje år.
Mediciner
Mediciner kan också minska bördan av polyper i tjocktarmen och ändtarmen. Detta är känt som kemoprevention, och det ordineras för utvalda patienter av en expert på kemoprevention.
Två mediciner – sulindac (Clinoril®) och celecoxib (Celebrex®) – har visat sig minska antalet kolorektala polyper och fördröja tidpunkten för den första operationen. Dessa mediciner kan också kontrollera polyper i påsen eller ändtarmen efter operation, eller behovet av ytterligare operationer. Dessa mediciner förhindrar dock inte behovet av koloskopi och har inte visat sig förhindra tjocktarmscancer.
Övre gastrointestinala endoskopi
Eftersom adenomatösa polyper kan utvecklas i tolvfingertarmen, bör en övre endoskopi tillsammans med en biopsi (borttagning av celler eller vävnad för undersökning) av polyperna göras med början runt 20 års ålder och därefter vart 1-3 år. I en övre endoskopi använder en läkare ett endoskop (ett långt, tunt, flexibelt instrument med en diameter på cirka 1/2 tum) för att undersöka insidan av det övre matsmältningssystemet.
Om patienten har ett stort antal polyper i tolvfingertarmen kan operation för att förebygga duodenalcancer rekommenderas. Tolvfingertarmen avlägsnas och tarmkanalen återansluts internt. Patienter med avancerad duodenal polypos kan behandlas med celecoxib.
Den övre delen av magen kan bli täckt av tjocka högar av polyper av olika slag. I det här fallet kan en övre endoskopi och avlägsnande av magpolyper behöva göras var 3-6 månad för att säkerställa att cancer inte utvecklas. Om cancer eller höggradig dysplasi (onormal tillväxt) hittas vid magpolypos, rekommenderas avlägsnande av magsäcken och återkoppling av tarmkanalen.
Sköldkörteln
Sköldkörteln kontrolleras varje år med en ultraljudsundersökning vid diagnostillfället eller i mitten av tonåren, beroende på vilket som är tidigare. Avvikelser i sköldkörteln, såsom cystor eller förkalkningar (härdningar), biopsieras vanligtvis vid ultraljudstillfället. Om cancer upptäcks tas sköldkörteln bort, och sköldkörtelns funktion ersätts med mediciner.
