Medicare Appeals: Hur processen fungerar och när den ska användas

Vad är ett Medicare-överklagande?

Som Medicare-medlem har du vissa skyddade rättigheter för att säkerställa tillgång till den sjukvård du behöver.

En av dessa är rätten att vidta åtgärder om du inte håller med ett Medicare-beslut. Detta kallas en överklagan, och du kan använda den för oro för varje del av Medicare, inklusive:

• Medicare Part A, som är sjukhusförsäkring

• Medicare Part B, som är sjukförsäkring

• Medicare Part C, även kallad Medicare Advantage

• Medicare Part D, som täcker receptbelagda läkemedel

Du kan använda ett överklagande i några olika situationer, som att neka täckning för ett test eller en tjänst eller om du debiteras en förseningsavgift som du tror är felaktig.

Oavsett situation måste du bevisa ditt fall för Medicare.

Detta innebär att du måste samla in dokumenterade bevis från din läkare eller andra vårdgivare som stöder din anledning att överklaga. Du skickar detta till Medicare tillsammans med ditt överklagandeformulär.

Överklagandeprocessen har fem nivåer. Varje nivå är en annan granskningsprocess med en annan tidtabell. Du måste begära ett överklagande på varje nivå.

Om ditt överklagande är framgångsrikt på den första nivån, eller om du håller med Medicares resonemang för att avslå ditt överklagande, kan du sluta där. Men om ditt överklagande avslogs och du inte håller med resonemanget kan du gå till nästa nivå.

När skulle jag överklaga?

Det finns två huvudsakliga tillfällen då du kan överklaga Medicare:

• när Medicare nekar eller avslutar din täckning för en tjänst eller vara
• om du har debiterats en straffavgift som har lagts till på dina månatliga premier

Förnekande av täckning

Du kan överklaga om Medicare har fattat ett beslut om din täckning som du tror är felaktigt. Om ditt överklagande bifalls kommer beslutet att upphävas eller ändras.

Tider då du kan överklaga inkluderar situationer när:

• Du nekades förhandstillstånd för en vara, tjänst eller recept som du tycker borde omfattas.
• Du nekades täckning för en vara, tjänst eller recept som du redan har fått och tycker borde täckas.
• Du debiterades ett högre belopp för en täckt vara, tjänst eller recept än du tror är korrekt.
• Din plan slutade betala för en vara, tjänst eller recept som du tror fortfarande är nödvändigt.
• Du debiterades en straffavgift för sen registrering men hade tidigare täckning.
• Du bedömdes ett inkomstrelaterat månadsjusteringsbelopp (IRMAA) som du inte tycker är korrekt.

Det finns några anledningar till att Medicare kan neka din täckning, inklusive:

• Din vara, tjänst eller recept är inte medicinskt nödvändigt.
• Du uppfyller inte behörighetskraven för att få varan, tjänsten eller receptet täckt.
• Medicare täcker aldrig varan, tjänsten eller receptet.

Du kommer inte att kunna få täckning, inte ens med ett överklagande, om det är något Medicare aldrig täcker.

Men om du tror att din vara, tjänst eller test är medicinskt nödvändig eller att du uppfyller kraven kan du överklaga. Ditt överklagande kommer att innehålla anledningen till att du tror att Medicare har fattat fel täckningsbeslut.

Exempel 1

Låt oss säga att du fick sjukgymnastik och fick ett meddelande om att Medicare inte längre skulle täcka det. I det här fallet kan Medicare ha kommit fram till att din sjukgymnastik inte längre var medicinskt nödvändig.

Om du och din läkare tror att du fortfarande behöver sjukgymnastik, kan du låta din läkare verifiera medicinsk nödvändighet. Du ska tillhandahålla detta dokument när du överklagar.

Exempel 2

Det finns några tester, screeningar och förebyggande vård som Medicare täcker till 100 procent när du uppfyller vissa krav.

Låt oss säga att du fick din årliga influensaspruta, som vanligtvis är helt täckt. Du fick senare en räkning på 20 procent del B-samförsäkringsbeloppet. Du kan överklaga åtalet. Du måste bevisa att du uppfyllde kraven för att vaccinet ska täckas till 100 procent.

Påföljder

Du kan också överklaga beslut som påverkar dina månatliga premier. Detta inkluderar eventuella påföljder för sen registrering som du debiterades när du registrerade dig för del B eller del D.

Medicare tar ut ett straff för sen inskrivning om du inte registrerar dig för del B eller del D när du först är berättigad eller har liknande tillräcklig täckning på plats.

Om du hade täckning från en annan källa, som en arbetsgivares hälsoplan, men du fortfarande debiterades en försenad påföljd, kan du överklaga. Du måste bevisa att du hade täckning som var jämförbar med Medicare del B eller del D för att undvika dessa påföljder.

Din premie kan också påverkas av ett IRMAA-belopp som du bedömdes för Del B eller Del D. IRMAA är tilläggsavgifter som du betalar utöver din Del B- eller Del D-premie. De tilldelas baserat på dina inkomster och resurser, som rapporterats på din skattedeklaration från 2 år sedan.

Du kan överklaga en IRMAA om du tror att Medicare inte bedömde din inkomst korrekt.

Vad är processen för att överklaga?

Du har 120 dagar på dig från Medicare avslag eller påföljd att överklaga.

Medicare kommer att meddela dig skriftligen om din täckning har nekats eller om du har ådömts en påföljd. Meddelandet du får kommer att informera dig om vilka steg du kan vidta för att överklaga.

I några få fall kommer du att lämna in vad som kallas en snabb överklagan. Snabba överklaganden gäller när du får besked om att Medicare inte längre kommer att täcka vård som är:

• på ett sjukhus
• på en kvalificerad vårdinrättning
• på en rehabiliteringsinrättning
• på hospice
• av en hemsjukvårdsmyndighet

Du kan överklaga detta meddelande om du tycker att du skrivs ut för tidigt.

Ditt meddelande kommer att berätta hur du kontaktar din delstats förmånstagare och familjecentrerade vårdkvalitetsorganisation (BFCC-QIO). BFCC-QIO kommer att meddela anläggningen om ditt överklagande och kommer att granska ditt ärende.

När det gäller ett sjukhus kommer BFCC-QIO att ha 72 timmar på sig att fatta sitt beslut. Ett sjukhus kan inte skriva ut dig medan ditt fall granskas av BFCC-QIO.

När det gäller vårdinrättningar eller andra slutenvårdsmiljöer får du ett meddelande minst 2 dagar innan din täckning upphör. BFCC-QIO kommer att behöva fatta sitt beslut i slutet av arbetsdagen innan du ska skrivas ut.

För alla andra överklaganden måste du gå igenom standardprocessen för överklagande, som vi går igenom härnäst.

Du har fått ett officiellt meddelande

Det finns några olika meddelanden du kan få från Medicare som kan leda till ett överklagande. Några vanliga meddelanden inkluderar:

• Förhandsmeddelande från förmånstagare om icke-täckning (ABN). Ett ABN låter dig veta att en vara, tjänst eller recept inte kommer att omfattas eller inte längre kommer att omfattas.
• Skild Nursing Facility Advance Beneficiary Notice (SNF ABN). Ett SNF ABN låter dig veta att Medicare inte längre kommer att täcka din vistelse på en kvalificerad vårdavdelning. Du får alltid detta meddelande minst 2 dagar innan din täckning upphör.
• Avgift för tjänst förskottsmottagare. Det här meddelandet låter dig veta att du kommer att debiteras för en tjänst som du har fått eller kommer att få.
• Meddelande om uteslutning från Medicare-förmåner. Detta meddelande informerar dig om att en tjänst inte täcks av Medicare.
• Meddelande om avslag på medicinsk täckning (integrerat meddelande om avslag). Detta meddelande berättar att hela eller delar av en tjänst inte kommer att täckas av Medicare. Detta meddelande används av Medicare Advantage-planer.
• Sjukhusutfärdat meddelande om icke-täckning (HINN). En HINN låter dig veta att din sjukhusvistelse inte längre kommer att täckas av Medicare.
• Meddelande om icke täckning av Medicare. Detta låter dig veta att Medicare inte längre kommer att täcka din slutenvård från en kvalificerad vårdanstalt, rehabiliteringsinrättning, hospice eller hemtjänst.
• Medicare sammanfattningsmeddelande. Detta visar dig alla dina senaste Medicare-räkningar och anspråk. Det kommer att visa dig vad Medicare betalade och vad du betalade för alla tjänster du fått.
• Inledande IRMAA-beslut. Ett IRMAA-beslut låter dig veta det belopp du behöver betala, baserat på din inkomst eller resurser, utöver din månadspremie för del B och del D.

Inleda ett överklagande

Du måste överklaga inom 120 dagar efter att du mottagit meddelande för den icke täckta tjänsten. Aviseringen du får kommer att informera dig om vilket formulär du behöver fylla i och adressen att skicka det till.

I allmänhet fyller du i ett:

• Blankett för begäran om återbestämmande när du överklagar ett beslut som fattats om Medicare del A eller B

• Formulär för begäran om bestämning av modelltäckning när du överklagar ett beslut som fattats om Medicare del D

• planspecifik form om du överklagar ett beslut som fattats av din Medicare Advantage-planleverantör

Oavsett vilket formulär du fyller i måste du inkludera viss information om ditt anspråk, inklusive:

• ditt namn
• ditt Medicare-nummer
• vilken oskyddad vara eller tjänst du tilltalar
• information om varför du anser att tjänsten bör omfattas
• alla bevis du har för att stödja ditt påstående

Du kan också skicka ett brev till Medicare med samma information. Din läkare eller annan vårdgivare bör kunna hjälpa dig att få stödbevis. Detta kan inkludera saker som:

• testresultat
• diagnoser
• certifieringar

Var noga med att skriva ditt namn och Medicare-nummer på all information du skickar. Du bör få ett svar inom 60 dagar efter att du skickat din begäran om överklagande.

Överklagandenivåer

Det finns fem nivåer av Medicare-överklagandeprocessen.

Den första nivån kallas redetermination. Det är här din första begäran om överklagande kommer att gå. Ombestämning hanteras av Medicares administrativa entreprenör. De kommer att granska all information du har skickat och avgöra om de ska täcka din vara, tjänst eller recept.

Du kan stoppa processen på nivå 1, eller fortsätta om du fortfarande inte håller med Medicares beslut. De andra nivåerna är:

• Omprövning. På nivå 2 granskar en kvalificerad oberoende entreprenör ditt överklagande. Du måste fylla i en begäran om omprövning och inkludera en detaljerad beskrivning av anledningen till att du inte håller med om beslutet på nivå 1. Du kommer att få dessa resultat inom 60 dagar.
• Överklagande till förvaltningsrättsdomaren (ALJ). På nivå 3 har du chansen att presentera ditt fall för en domare. Du måste fylla i ett förfrågningsformulär som beskriver varför du inte håller med ditt beslut på nivå 2. Ditt överklagande kommer bara att höjas till nivå 3 om det når ett fast belopp i dollar.
• Office of Medicare Hearings and Appeals granskning. Överklagandenämnden kommer att granska ALJ-beslutet som fattats på nivå 3. Du kan begära detta genom att fylla i ett formulär och skicka det till nämnden. Om styrelsen inte hör ditt fall inom 90 dagar kan du gå till nivå 5.
• Federal domstol (rättslig). Du måste bestrida ett fastställt belopp för att få ditt överklagande prövat av en federal domstol. Detta är den sista överklagandenivån.

• Du har rätt att överklaga beslut som Medicare fattar om din täckning.
• Du måste tillhandahålla bevis på att din oskyddade vara, tjänst eller test ska täckas eller att en straffavgift är felaktig.
• Du kan få ett snabbt överklagande om Medicare slutar täcka din vistelse på ett sjukhus, kvalificerad vårdavdelning eller annan slutenvård.
• Du får ett beslut om ditt överklagande inom 60 dagar.