lemmar räddning

Limb Salvage Fundamentals

Extremitetsräddning har i hög grad hjälpt individer som är drabbade av maligna tumörer från halsen till handen och från bäckenet till foten. För tjugo år sedan innebar en elakartad tumör för alla patienter utom ett fåtal en amputation. Antingen var risken att lämna tumören bakom sig för stor, eller så fanns det inget genomförbart sätt att rekonstruera lemmen för att ge acceptabel funktion efter att tumören tagits bort.

Tack och lov har dramatiska framsteg inom teknologin gjort det möjligt att säkert behandla maligna tumörer utan att behöva ta bort lemmar. Ibland, men inte alltid, kan detta göras med få eller inga långvariga problem med den övergripande dagliga funktionen av extremiteten.

Cleveland Clinic ortopediska kirurger var bland de första i landet att anta lemräddning som ett alternativ till amputation hos barn och vuxna med maligna tumörer; att avlägsna komplexa tumörer; och att genomföra rekonstruktion med användning av allotransplantatben och endoprotes.

Vilka är mina behandlingsalternativ?

Medicinska behandlingar

Eftersom många tumörer kommer att reagera dramatiskt på kemoterapi och/eller strålbehandling, påbörjas dessa metoder ofta innan någon operation görs för att kirurgiskt avlägsna tumören. Denna strategi, som kallas ”neo-adjuvant terapi” eller preoperativ behandling har två viktiga fördelar.

En, om tumören reagerar dramatiskt, kan den krympa. Mindre tumörer är ofta lättare att ta bort och kan göra det möjligt för kirurgen att rädda vissa vävnader och nyckelstrukturer som nerver och kärl.

För det andra avgör tumörens svar på kemoterapi om kemoterapin fungerar. Om tumören reagerar dramatiskt fortsätter behandlingen. Om det finns lite eller inget svar ska behandlingen avbrytas eller ändras. Denna strategi har haft en dramatisk effekt på vår förmåga att bota individer med många maligna tumörer. Detta gäller särskilt för osteosarkom. Innan kemoterapi användes var endast en av 20 patienter med osteosarkom botad, trots aggressiv användning av amputationer. Vår erfarenhet vid The Cleveland Clinic, och rapporter från andra större centra, har visat att 60 % till 65 % av patienterna med osteosarkom kan botas utan amputation. Om patienten svarar bra på kemoterapi för osteosarkom har han eller hon en långsiktig överlevnadsgrad på 85 % till 90 %.

Kirurgiska behandlingar

Pre-op
Att rädda en lem kräver två saker. För det första måste läkaren vara säker på att han eller hon kan ta bort tumören på ett säkert sätt utan kontaminering av resektionsfältet (utsläpp av tumör) – tumörrecidiv kommer att leda till en signifikant ökning av risken att dö av en tumör. För det andra måste läkaren ha en plan för rekonstruktion av lemmen. MRT och CT gör det möjligt för en kirurg att göra en detaljerad operationsplan och har eliminerat mycket av osäkerheten om en tumörs lokalisering och omfattning.

Efter operationen
När tumören har tagits bort börjar återuppbyggnaden. Återuppbyggnad kan innefatta återkoppling eller byte av större blodkärl. I vissa fall finns metoder tillgängliga för överföring av muskler för att ersätta borttagna muskler. I andra situationer kan avancerade plastikkirurgiska ingrepp användas för att låna vävnader från andra platser och flytta dem dit de behövs. I vissa fall kan nervtransplantationer eller nervreparationer utföras.

En av de största utmaningarna för kirurger har varit rekonstruktionen eller ersättningen av stora delar av saknat ben. Många alternativ finns tillgängliga. Dessa alternativ kan generellt delas in i tre kategorier: rekonstruktion med allotransplantatben, rekonstruktion med metalldelar (endoprotes) och rekonstruktion med vävnadsregenerering.

• Allograft benersättning: Allograft benersättning innebär att man använder ben som har bevarats från personer som har dött och som en altruistisk gåva har donerat organ och vävnader. Dessa donatorer har noggrant screenats för sjukdomar, inklusive HIV och hepatitinfektion. Benen hos personen som får allotransplantatet kommer att läka till allotransplantatet och växa in i det, delvis ersätta allotransplantatet med personens eget ben. Avstötning av benet är sällsynt, eftersom det finns få fragment av donatorns celler i allotransplantatet för att inducera en reaktion. Själva benet är relativt inert. De största problemen med allotransplantatrekonstruktion är risken för infektion, transplantatfraktur eller läkningsfel mellan transplantatet och det intilliggande patientbenet. Var och en av dessa komplikationer inträffar cirka 10 % av tiden. Fraktur och icke-union kan vanligtvis behandlas framgångsrikt. Behandling av ett infekterat transplantat kräver vanligtvis borttagning av allotransplantatet.
• Endoprotes: Metallendoproteser (en implanterbar metallersättning) har revolutionerat området för räddning av extremiteter. Proteser som används för rekonstruktion av tumörer måste ersätta både ledytan och ett stort bensegment i anslutning till leden. För tio år sedan var de flesta av dessa endoproteser skräddarsydda och krävde fyra till sex veckors förberedelser, vilket utesluter användningen i brådskande situationer. Idag har vi nästan omedelbar tillgång till dessa proteser. Proteser kan implanteras med eller utan bencement.
• Vävnadsregenerering: Vävnadsregenerering är ett område i snabb utveckling. Nya koncept för vävnadsteknik börjar tillämpas på rekonstruktiva procedurer för att förbättra resultaten av räddning av extremiteter. Tissue engineering använder kombinationer av en patients egna celler, syntetiska matrismaterial och renade proteintillväxtfaktorer för att inducera regenerering av patientens egen vävnad. Cleveland Clinic är ledande inom detta spännande område. Dessutom kan ben transporteras och fås att växa en millimeter per dag (en tum per månad) med hjälp av Ilizarov eller spatial frame-teknik.
• Fusion av en led: Ibland, när det inte finns tillräckligt med muskler runt en led för att ge rörlighet, kan kirurgen rekommendera att göra leden stel genom att läka ledens ändar ihop.

Vilka är riskerna med operation?

Funktionen hos en lem som rekonstruerats med antingen en allotransplantat eller endoprotes är i första hand beroende av styrkan hos musklerna runt den intilliggande leden, och kan konkurrera med funktionen hos en normal lem eller en konventionell höft- eller knäprotes. Varje teknik har fördelar och nackdelar. Allotransplantat har nackdelen av en högre frekvens av tidiga komplikationer (infektion, fraktur, icke-union). Emellertid är fördelen med allotransplantat att de blir starkare och är mindre benägna att kräva ytterligare operation med tiden.

Däremot har en endoprotes en lägre risk för tidiga komplikationer, men sannolikheten för att behöva ytterligare operation är högre. Livslängden för dessa proteser är begränsad till i genomsnitt 15 år, ibland mindre. Det betyder att en ung person som har en rekonstruktion av denna typ nästan säkert kommer att behöva en revidering i framtiden. Revisioner kan vanligtvis göras utan att kompromissa med det funktionella resultatet, men är kostsamma och helst undvikas.

Hur förbereder jag mig för operation?

• Slutför alla preoperativa tester eller labbarbete som ordinerats av din läkare.
• Se till att någon kör dig hem från sjukhuset.
• Avstå från att ta aspirin och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) en vecka före operationen.
• Ring lämpligt operationscenter för att verifiera din tid. Om din operation görs på Cleveland Clinic, ring 216.444.0281.
• Avstå från att äta eller dricka något efter midnatt natten före operationen.

Finns det övningar jag kan börja nu innan operationen?

Patienter med nedre extremitetsprocedurer kommer troligen att behöva kryckor. Sjukgymnastik, inklusive kryckkinstruktion, är lättare att genomföra före operationen.

Vad behöver jag göra på operationsdagen?

• Om du för närvarande tar några mediciner, ta dem dagen för din operation med bara en klunk vatten.
• Bär inga smycken, piercing, smink, nagellack, hårnålar eller kontakter.
• Lämna värdesaker och pengar hemma.
• Bär löst sittande, bekväma kläder.

Vad händer efter operationen?

Ett postoperativt instruktionsblad kommer att tillhandahållas.

Hur lång är återhämtningsperioden efter operationen?

Återhämtningsperioden beror på benskadan och platsen. Sårläkning tar cirka två veckor. Om benläkning är nödvändig kan läkaren kräva att patienterna skyddar extremiteten i sex veckor från stora krafter såsom full viktbärande.

Vad är rehaben efter operationen?

Beroende på proceduren kan sjukgymnastik för kryckanvändning, rörelseomfång och förstärkning krävas.

Hur kan jag klara mig hemma under återhämtning från proceduren?

Instruktioner från läkaren kommer att tillhandahållas. Dessa kommer att variera beroende på proceduren.