Hur man får en medicinsk anordning godkänd genom Medicare

Vad täcker Medicare för medicinsk utrustning?

Medicare definierar DME som enheter, förnödenheter eller utrustning som är medicinskt nödvändiga för att upprätthålla dagliga aktiviteter på ett säkert sätt i hemmet. Medicare täcker inte DME under en korttidsvistelse på en kvalificerad vårdavdelning eller sjukhus. Medicare betraktar dock dessa faciliteter som ditt hem när du bor där på lång sikt och kommer att täcka DME.

I de flesta fall måste den täckta utrustningen eller enheten vara avsedd för upprepad användning och är inte för engångsbruk som katetrar (som inte täcks).

DME-artiklar är avsedda att hjälpa dig hantera ett hälsotillstånd, återhämta dig från en skada eller sjukdom eller återhämta dig från operation. De bör också hjälpa dig att utföra aktiviteterna i ditt dagliga liv på ett säkert sätt.

Medicare betalar endast för den grundläggande nivån av DME-produkter som är tillgängliga för ett givet tillstånd. Varje gång du behöver ny utrustning måste din läkare tillhandahålla ett dokument som anger dess medicinska nödvändighet för ditt tillstånd.

Några av de täckta produkterna inkluderar:

• förnödenheter för diabetes
• käppar, kryckor och rullatorer

• rullstolar och skotrar

• kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) enheter

• toalettstolar
• nebulisatorer och nebulisatormediciner
• syre och tillhörande förnödenheter
• sjukhussängar

DME täckning omfattar även ortoser, hängslen, proteser och sårförband. För en fullständig lista över täckta produkter, kolla Medicares DME-täckningsinformation här.

Om du har original Medicare kommer dina DME-tillbehör för hemmabruk att omfattas av Medicare Part B, så länge som alla behörighetskrav är uppfyllda.

Medicare Advantage-planer måste också täcka minst samma DME-produkter som omfattas av original Medicare, men det kan finnas specifika begränsningar. I vissa fall kan Medicare Advantage-planer täcka fler leveranser än ursprungliga Medicare, men du kan behöva uppfylla en självrisk innan planen betalar för DME.

Vilka är behörighetsreglerna?

Ursprungliga Medicare-regler

Du är berättigad till DME-förmåner om du är inskriven i original Medicare och uppfyller vissa andra Medicare-regler för täckning.

Medicare del B täcker DME för hemmabruk när en läkare beställer utrustningen efter ett besök ansikte mot ansikte. Din läkare kan behöva fylla i ett intyg om medicinsk nödvändighet för att vissa DME-produkter ska täckas. Personliga besök måste också ske inom 6 månader efter beställningen av DME-produkten.

Enheter täcks inte om du inte har skadats eller har ett medicinskt tillstånd som kräver terapeutisk utrustning.

Det finns olika täckningsregler för produkter som elektriska mobila enheter – inklusive motoriserade rullstolar eller skotrar – samt vissa andra DME-produkter.

Medicare kräver att du går till godkända vårdgivare och enhetsleverantörer för full täckning.

Medicare Advantage regler

Medicare Advantage (eller del C) planer har många av samma behörighetskrav, men det finns vissa skillnader.

Beroende på den specifika planen kan Medicare Advantage-planer:

• har högre kostnader
• täcka fler produkter
• kräver användning av nätverksleverantörer
• använda separata leverantörer för olika typer av utrustning

Du kan kontakta planleverantören för en lista över godkända DME-leverantörer i ditt område. Du kan också fråga om täckning av specifika artiklar, kostnader och eventuella särskilda krav.

Kan jag hyra eller köpa min utrustning?

I allmänhet hyrs det mesta av DME-utrustning. En Medicare-godkänd leverantör kommer att veta om du kan köpa en vara. Original Medicare betalar 80 procent av månadskostnaderna för 13 månaders hyra. Om du fortfarande behöver utrustningen efter denna tid, beroende på typ av produkt, kan du få äga den. Din leverantör kommer att meddela dig om utrustningen kommer att behöva returneras.

Det finns några undantag från uthyrning. Om utrustningen är gjord speciellt för att passa dig, som en protes, kräver Medicare att du köper denna typ av produkt.

I vissa fall låter Medicare dig bestämma om du vill hyra eller köpa utrustningen, till exempel föremål som kostar mindre än $150. Om du väljer att köpa utrustning kan du behöva betala hela beloppet och söka ersättning från Medicare. Vi kommer att gå igenom återbetalningsprocessen senare.

Det finns särskilda regler för syrgasutrustning. Du kan endast hyra denna utrustning, och leverantörsavtal gäller för en 5-årig tidsram. Medicare betalar 80 procent av hyresavgifterna för syret och eventuella förnödenheter under 36 månader. Du måste fortfarande betala 20 procent samförsäkring varje månad.

Om du fortfarande behöver syrgasbehandling efter 36 månader behöver du inte längre betala hyresavgifter. Du måste dock betala samförsäkringen för syrgas och eventuellt underhåll på utrustningen.

Hur man hyr utrustning

I de flesta fall hyrs DME-utrustning, inte köps, såvida den inte är gjord speciellt för dig. Processen för kvalificering är densamma som för att köpa DME. Efter att ha besökt läkaren för att få en beställning kan du ta receptet på DME till en godkänd leverantör för att hyra utrustningen.

Tänk på att Medicare Advantage-planer kan ha specifika hyreskrav, som att använda en leverantör i nätverket eller att hyra ett specifikt enhetsmärke eller tillverkare. Du kan kolla med din plan för att ta reda på vad de specifika reglerna är för täckning.

Hur man köper utrustning

Medicare Part B kommer att betala för den täckta kostnaden för utrustning. Här är stegen du behöver ta för att köpa utrustning:

• Gå till ett personligt läkarbesök, där din läkare kommer att skriva en beställning för DME.
• Ta beställningen till en Medicare-godkänd DME-leverantör.
• Beroende på produkten, fråga leverantören om de kommer att leverera den till ditt hem.
• Ta reda på om Medicare kräver förhandstillstånd för din DME.

Medicare Advantage-planer kan ha specifika krav baserade på individuella planer och regioner. Vissa planer kan kräva att du:

• köpa specifika märken eller tillverkare av DME
• betala självrisker innan DME täcks
• besöka nätverksleverantörer för förbrukningsmaterial
• få förhandstillstånd

Kontakta din Medicare Advantage-plan direkt för att fråga vad som täcks och om de relaterade kostnaderna.

Vad kostar det?

Kostnaderna för DME beror på några olika faktorer som vilken typ av plan du har (original Medicare vs Medicare Advantage), om du vill köpa eller hyra, om du använder Medicare-godkända leverantörer och till och med var du bor.

Medicare kräver att du köper alla DME-tillbehör från leverantörer som accepterar uppdrag. De som går med på att ”acceptera uppdrag” har undertecknat avtal om att de accepterar de priser som Medicare har fastställt. Detta håller kostnaderna låga både för dig och för Medicare.

Om du köper eller hyr förnödenheter från en icke-deltagande leverantör kan du behöva betala ett högre belopp som Medicare inte kommer att ersätta. Undvik att använda icke-godkända leverantörer förutom under vissa speciella omständigheter, såsom en nödsituation. Kontrollera alltid med en leverantör att de accepterar uppdraget först.

Del A

Medicare del A täcker sjukhusvistelser, hospicevård och begränsad hemsjukvård och kvalificerad vårdavdelning. Om DME-tillbehör krävs under din vistelse på någon av dessa anläggningar, förväntar sig Medicare att leverantören betalar för dessa kostnader baserat på dina del A-förmåner.

Del B

Kvalificerade DME-kostnader täcks under Medicare Part B från en godkänd leverantör som accepterar uppdraget. Oavsett om du hyr eller köper utrustning betalar Medicare 80 procent av kostnaderna efter att du har uppfyllt din självrisk. Du betalar då 20 procent samförsäkring och dina månatliga premiekostnader.

År 2020 är självrisken $198 och den månatliga premien är $144,60 för de flesta. Om du inte har tilläggsförsäkring, som Medigap, betalar du resterande belopp eller 20 procent för alla täckta DME-produkter.

Medicare Advantage

Medicare Advantage-planer täcker också minst samma DME-produkter som original Medicare. Det kan dock finnas skillnader i kostnad och restriktioner för leverantörer. Dessa planer kan erbjuda fler produkter, men dina alternativ för att köpa jämfört med att hyra kan vara olika baserat på specifika planregler.

Hör av dig till din plan angående dina DME-behov och fråga om kostnader och täckning. Om du bor i flera stater under året, fråga om produktservice och leveransalternativ för att undvika luckor eller högre kostnader med service. Om du byter plan, kontrollera att din utrustning kommer att täckas innan du byter för att undvika extra kostnader eller täckningsluckor.

Medigap

Medigap är en tilläggsförsäkring som du kan köpa för att hjälpa till att betala samförsäkrings- och sambetalningskostnader som inte täcks av original Medicare. Eftersom Medicare Part B betalar 80 procent av täckta DME-kostnader, kan en Medigap-plan vara ett bra alternativ för att hjälpa till att betala en del, eller hela, saldot av dina DME-produkter.

Det finns 10 planer tillgängliga, och täckning och kostnader varierar beroende på plan. Välj den bästa planen för dig baserat på dina medicinska behov och budget.

Medigap-planer börjar inte betala för sambetalningsförmåner som de 20 procent som är skyldiga för DME förrän du uppfyller dina ursprungliga Medicare (Del A och Del B) premier och självrisker.

Vad händer om jag behöver ansöka om återbetalning?

Du behöver sällan göra ett anspråk själv för en DME-produkt eller leverans. DME-leverantören kommer att göra anspråk på dina förnödenheter om du har original Medicare.

Alla anspråk måste lämnas in inom 1 år efter uthyrning eller köp för att Medicare ska kunna ersätta det. Du kan hitta mer information här om processen för att lämna in ett krav.

Kontrollera dina Medicare Summary Notice-uttalanden för att se till att leverantören lämnade in anspråket. Om din leverantör inte har lämnat in ett krav kan du ringa och be dem att lämna in. Om tiden håller på att ta slut på din 1-årsgräns kan du lämna in en ansökan med hjälp av formuläret för patientförfrågan om medicinsk betalning.

Du kan också ringa 800-MEDICARE eller besöka Medicare.gov för hjälp med frågor om att lämna in ett krav eller andra frågor om DME-produkter.

Ursprungliga Medicare- och Medicare Advantage-planer betalar för täckta DME-produkter och tillbehör, så länge du uppfyller behörighetskraven. Medicare Advantage-planer kan erbjuda fler alternativ för DME-produkter, men kostnader och täckning varierar beroende på plan och region. En Medigap-plan kan hjälpa till att kompensera kostnaderna för din samförsäkring från original Medicare.

Även om en majoritet av DME-produkterna är uthyrda, kan du ha möjlighet att köpa utrustning baserat på den specifika produkten och din försäkring.

För att DME ska omfattas måste det vara:

• för medicinska ändamål och används hemma
• återanvändbar och håller i minst 3 år
• hyrs eller köps från Medicare-godkända leverantörer eller leverantörer av Medicare Advantage-plan i nätverket

Du kan kontakta ditt lokala State Health Insurance Assistance Program (SHIP) för mer information om vad som omfattas och hur du får en DME-produkt från en leverantör i ditt område.