Medicare och nödvändiga remisser: Vad du behöver veta

Kräver Medicare remisser?

Ofta kräver försäkringsbolag att du har en remiss, vilket är en skriftlig order från din primärvårdsläkare, innan de betalar för en specialistvård.

Medan Medicare inte kräver remisser som en allmän regel, kan vissa situationer kräva en specifik beställning från din primärvårdsleverantör.

Vilka Medicare-planer kräver remisser?

Original Medicare (del A och B) kräver inga remisser för specialistvård. Men om du har del A- eller del B-täckning genom en Medicare Advantage-plan (del C), kan du behöva en remiss innan du träffar en specialist.

Här är remisskraven för varje avsnitt av Medicare:

• Medicare del A. Del A är den del av Medicare som täcker sjukhusvård och slutenvårdskostnader och behandlingar. När du har Medicare Part A som en del av original Medicare och inte genom en Medicare Advantage-plan, krävs inga remisser för specialistvård.

• Medicare del B. Del B är öppenvårdsdelen av Medicare. När del B är en del av original Medicare, behöver du inte få en remiss från din primärvårdsläkare för att träffa en specialist.

• Medicare del C (Medicare Advantage). Fördelsplaner erbjuds av privata försäkringsbolag och de täcker både slutenvårds- och öppenvårdskostnaderna för Medicare delar A och B, plus andra valfria tjänster. Även om dessa planer är avsedda att ge dig fler valmöjligheter i din medicinska vård, kommer de ofta med fler begränsningar också. Flera typer av Medicare Advantage-planer kräver remisser för specialistvård eller vissa andra tjänster.

• Medicare del D. Del D är den del av Medicare som betalar för dina receptbelagda mediciner. Dessa planer är inte obligatoriska, men de kan hjälpa till att kompensera kostnaderna för dina mediciner. Täckta mediciner är baserade på nivåer och andra regler som fastställts av planen och försäkringsbolaget. Varje medicinering kräver en läkares order, men remisser är inte nödvändiga för del D-täckning.

• Medicare tillägg (Medigap). Medigap-planer har skapats för att hjälpa till att täcka de självkostnader som du kan ha kvar efter att din grundläggande Medicare-försäkring betalar sin del av dina sjukvårdskostnader. Medigap-planer täcker endast kostnader för original Medicare, inte extra eller valfria tjänster. Remisser är inte en del av Medigap.

Vilka typer av Medicare Advantage-planer kräver remisser?

Medicare Advantage-planer administreras av privata försäkringsbolag, och de typer av planer de erbjuder varierar.

Generellt är Medicare Advantage-planer uppdelade i flera typer, var och en med sina egna regler om remisser. Nedan är en lista över några av de vanligaste typerna av Medicare Advantage-planer och deras regler för remisser:

Planer för hälsovårdsorganisationen (HMO).

HMO-planer är privata försäkringsplaner som vanligtvis begränsar var du kan få medicinsk vård till ett visst nätverk, med undantag för akut och akut vård. Vissa HMO-planer kan tillåta dig att få vård utanför ditt nätverk, men dessa tjänster kan kosta dig mer.

Dessa planer kräver också vanligtvis att du väljer en primärvårdsläkare i planens nätverk och får remisser från den läkaren för eventuell specialistvård. De flesta HMO-planer gör några undantag för mer standardspecialitetstjänster, som mammografi.

Preferred Provider Organization (PPO) planer

PPO-planer liknar HMO-planer genom att de erbjuds av privata försäkringsbolag och ger den bästa täckningen när du håller dig till läkare och sjukhus inom planens utsedda nätverk.

Den stora skillnaden är att PPO-planer inte kräver att du väljer en viss primärvårdsläkare, och de kräver inte remisser för specialistvård.

Precis som med HMO-planer kommer du att betala mindre för att träffa specialister inom din plans nätverk än de som är utanför nätverket.

Private Fee-for-Service-planer (PFFS).

PFFS-planer är privata planer som i allmänhet erbjuder större flexibilitet än vissa andra Medicare Advantage-planer. De har också fasta priser, vilket innebär att planen endast kommer att betala ett visst belopp för varje tjänst.

Det är upp till varje läkare eller leverantör att acceptera den satsen för sin ersättning. Inte alla läkare kommer dock att acceptera denna kurs, eller så kan de acceptera planens pris för vissa tjänster och inte andra.

Även om PFFS-planer är mer restriktiva för leverantörer när det gäller de avgifter de kan betalas, är de i allmänhet mer avslappnade för medlemmar. Dessa typer av planer kräver vanligtvis inte att du väljer en primärvårdsleverantör, håller dig till ett visst leverantörsnätverk eller får remisser för specialistvård – så länge dina läkare går med på att acceptera det fasta priset som erbjuds av planen.

Special Need Plans (SNP)

SNP:er är en typ av privat försäkringsplan som erbjuds personer med mycket specifika sjukdomar eller medicinska tillstånd. Plantäckning är inrättad för att tillgodose medlemmarnas behov baserat på deras särskilda hälsotillstånd.

Dessa planer kräver vanligtvis att du väljer en primärvårdsläkare och får remisser för eventuell specialistvård.

Vad händer om du behöver en remiss?

Om du behöver en remiss till en specialist är det första steget att besöka din primärvårdsläkare.

En remiss till specialvård krävs ibland när du har en sjukdom eller ett hälsotillstånd som kräver specialiserad, precis vård. Tillstånd som kan innefatta remisser till en specialist inkluderar:

• neurologiska störningar
• hjärtproblem
• cancer

• Original Medicare kräver vanligtvis inte remisser för att träffa en specialist.
• Om du har en Medicare Advantage (del C) plan kan du behöva få en remiss från din läkare.
• Se alltid till att dina läkare deltar i Medicare-programmet innan du bokar ett möte.