Förstå Medicare-ersättning och anspråk

Hur fungerar Medicare-ersättning?

Centers for Medicare and Medicaid (CMS) fastställer ersättningssatser för alla medicinska tjänster och utrustning som omfattas av Medicare. När en leverantör accepterar uppdraget accepterar de att acceptera Medicare-etablerade avgifter.

Leverantörer kan inte fakturera dig för skillnaden mellan deras normala taxa och Medicare-avgifter. Majoriteten av Medicare-betalningarna skickas till leverantörer av del A- och del B-tjänster.

Tänk på att du fortfarande är ansvarig för att betala eventuella copayments, samförsäkringar och självrisker som du är skyldig som en del av din plan.

Därefter kommer vi att granska hur ersättning fungerar med varje del av Medicare.

Medicare del A

Medicare del A omfattar sjukhustjänster, hospicevård och begränsad hemsjukvård och kvalificerad omvårdnad.

Alla dina del A-relaterade utgifter täcks av Medicare om du får dem via en deltagande leverantör som accepterar Medicare-uppdrag. Du är ansvarig för din del, inklusive eventuella återbetalnings-, självrisk- och samförsäkringskostnader.

I vissa fall kan du behöva lämna in ett krav om anläggningen misslyckas med att lämna in kravet eller om du får en räkning från en leverantör eftersom leverantören eller leverantören inte deltar med Medicare.

Du kan kontrollera statusen för alla dina täckta kostnadsanspråk på två sätt:

• genom Medicares sammanfattningsmeddelande som skickas till dig var tredje månad
• genom att logga in på MyMedicare.gov för att se status för anspråk

Medicare del B

Medicare del B täcker läkarbesök, öppenvård och förebyggande tjänster.

Vissa läkare som inte deltar kanske inte lämnar in ett anspråk till Medicare och kan fakturera dig direkt för tjänster. När du väljer en läkare, se till att de accepterar Medicare-uppdraget. Icke-deltagande leverantörer kan be dig att betala i förskott och lämna in ett krav.

Medicare betalar inte för tjänster utanför USA förutom under speciella förhållanden som en nödsituation när en amerikansk läkare eller anläggning inte är i närheten. Medicare avgör dessa fall på individuell basis efter att du lämnat in ett krav.

Medicare kommer att betala för tjänster ombord på fartyg i medicinska nödsituationer eller skadesituationer. Du kan lämna in ett krav om du har del B, om läkaren som behandlar dig har behörighet att praktisera i USA och om du är för långt borta från en amerikansk anläggning när nödsituationen inträffade.

Medicare Advantage (del C)

Medicare Advantage eller Part C fungerar lite annorlunda eftersom det är en privat försäkring. Förutom del A och del B täckning kan du få extra täckning som tandvård, syn, receptbelagda läkemedel och mer.

De flesta företag kommer att göra anspråk på tjänster. Eftersom Medicare Advantage är en privat plan, ansöker du aldrig om återbetalning från Medicare för något utestående belopp. Du kommer att lämna in en skadeanmälan till det privata försäkringsbolaget för att ersätta dig om du har fakturerats direkt för täckta utgifter.

Det finns flera alternativ för del C-planer inklusive HMO och PPO. Varje plan har leverantörer i nätverket och utanför nätverket. Beroende på omständigheterna, om du ser en leverantör utanför nätverket, kan du behöva lämna in ett krav för att få ersättning från planen.

Var noga med att fråga planen om täckningsregler när du registrerar dig. Om du har debiterats för en täckt tjänst kan du kontakta försäkringsbolaget för att fråga hur du lämnar in en skadeanmälan.

Medicare del D

Medicare Part D eller receptbelagda läkemedel tillhandahålls genom privata försäkringsplaner. Varje plan har sin egen uppsättning regler för vilka droger som omfattas. Dessa regler eller listor kallas ett formulär och vad du betalar baseras på ett nivåsystem (generika, märke, specialläkemedel, etc.).

Apoteket (detaljhandel eller postorder) där du fyller i dina recept kommer att lämna in dina anspråk på täckta mediciner. Du måste betala delbetalningen och eventuell samförsäkring. Om du betalar för ett läkemedel själv kan du inte lämna in en ansökan till Medicare. Eventuella anspråk kommer att lämnas in till din försäkringsgivare.

när man ska ansöka om läkemedel

Anledningar till att du kan behöva lämna in en ansökan om del D-medicin inkluderar:

• du har betalat för ett vaccin som är täckt
• du reste utanför ditt planområde och fick slut på mediciner och var tvungen att köpa dem
• du fick medicin på en akutmottagning, öppenvårdskirurgi eller klinik av ett apotek utanför nätverket under din ”observationsstatus”
• du inte hade tillgång till dina mediciner på grund av en statlig eller federal nödsituation eller katastrof och var tvungen att köpa dem

I vissa fall, om läkemedlet inte täcks eller kostnaden är högre än du förväntar dig, kan du behöva fråga planen om täckning.

Om du har betalat för ett läkemedel kan du be om ersättning genom att fylla i ett formulär för begäran om modelltäckning. Om du inte har betalat för medicinen kan du eller din läkare be din plan om en ”täckningsbestämning” eller ett undantag för att få medicinen täckt. Du kan också överklaga skriftligt för att få medicinen täckt.

Medigap

Medicare betalar för 80 procent av dina täckta utgifter. Om du har original Medicare är du ansvarig för de återstående 20 procenten genom att betala självrisker, copayments och samförsäkring.

Vissa köper en tilläggsförsäkring eller Medigap genom privat försäkring för att hjälpa till att betala för några av de 20 procenten. Det finns 10 olika planer som erbjuder olika täckningsalternativ.

Medigap kommer bara att betala för varor som godkänts av Medicare, och du kan inte köpa Medigap om du har en Medicare Advantage-plan. Det finns inga nätverksbegränsningar med Medigap-planer. Om leverantören accepterar uppdraget accepterar de Medigap.

Om du går till en leverantör som accepterar Medicare-uppdrag, när anspråket har lämnats in till Medicare, kan saldot betalas av din Medigap-plan. Kom ihåg att visa upp ditt Medigap-kort tillsammans med ditt Medicare-kort för din leverantör vid servicetillfället.

Efter att Medicare har betalat sin andel skickas saldot till Medigap-planen. Planen kommer sedan att betala en del av eller allt beroende på dina planförmåner. Du kommer också att få en förklaring av förmåner (EOB) som beskriver vad som betalades ut och när.

Om du har fakturerats eller varit tvungen att betala i förskott har du 1 år på dig från servicedatumet på dig att lämna in ett krav på återbetalning.

Typer av Medicare-ersättning

Låt oss titta på huvudtyperna av Medicare-leverantörer för original Medicare (del A och B) och hur återbetalning fungerar.

Deltagande leverantör

De flesta leverantörer faller under denna kategori. De har skrivit på ett kontrakt med Medicare för att acceptera uppdraget. De går med på att acceptera CMS-fastställda priser för täckta tjänster. Leverantörer kommer att fakturera Medicare direkt, och du behöver inte lämna in ett krav på återbetalning.

I sällsynta fall kan en leverantör misslyckas eller vägra att lämna in ett krav och kan fakturera dig direkt för tjänster; men om de accepterar överlåtelsen är de ansvariga för att lämna in kravet. Om du har försökt få leverantören att lämna in ett krav och de vägrar, kan du rapportera problemet genom att ringa 800-MEDICARE eller Inspector Generals bedrägerihotline på 800-HHS-TIPS.

Opt-out-leverantör

Dessa leverantörer accepterar inte Medicare och har skrivit på ett kontrakt som ska uteslutas. Om du går till en opt-out-leverantör måste du betala för alla tjänster. Priserna kan vara högre än Medicare-avgifterna, och du kan inte ansöka om dessa avgifter om de inte är en del av akutsjukvård. Du är ansvarig för att betala leverantören direkt.

Leverantören bör ge dig information om sina avgifter. Det är en bra idé att bekräfta att en leverantör accepterar Medicare-uppdrag för att undvika högre eller oväntade avgifter. Opt-out-leverantörer är den minsta kategorin. Ett exempel på en opt-out-leverantör är en psykiater, av vilka många inte accepterar Medicare.

Ej deltagande leverantör

Om leverantören inte är en deltagande leverantör betyder det att de inte accepterar uppdraget. De kan acceptera Medicare-patienter, men de har inte gått med på att acceptera det fastställda Medicare-priset för tjänster.

Detta kan innebära att du måste betala upp till 15 procent mer än den Medicare-godkända räntan för en tjänst. Stater kan begränsa denna sats till en 5 procents uppladdning, även kallad en ”begränsningsavgift”. Detta är det maximala belopp som kan tas ut av Medicare-patienter efter 20 procents samförsäkring. hållbar medicinsk utrustning (DME) faller inte under regeln om begränsningsavgift.

Vissa icke-deltagande leverantörer kommer att fakturera Medicare, men andra kan be dig att betala dem direkt och lämna in ditt eget Medicare-anspråk för att få ersättning.

Särskilda omständigheter

I vissa fall kan en leverantör be dig att underteckna ett förhandsmeddelande om förmånstagare (ABN), ett formulär för ansvarsavskrivning som förklarar varför en leverantör anser att en specifik tjänst kanske inte täcks av Medicare. Formuläret måste vara mycket specifik om varför leverantören anser att en tjänst kanske inte omfattas. Det kan inte vara ett allmänt meddelande.

Genom att underteckna ABN godkänner du de förväntade avgifterna och accepterar ansvaret att betala för tjänsten om Medicare nekar återbetalning. Var noga med att ställa frågor om tjänsten och be din leverantör att lämna in ett krav hos Medicare först. Om du inte anger detta faktureras du direkt.

Hur lämnar du in ett Medicare-ersättningsanspråk?

Som vi nämnde tidigare är det sällsynt att du måste lämna in ett krav om du har original Medicare (del A och B) och tjänsteleverantören är en deltagande leverantör.

1. När du har sett de utestående anspråken, ring först tjänsteleverantören för att be dem lämna in anspråket. Om de inte kan eller vill lämna in kan du ladda ner formuläret och göra anspråket själv.
2. Gå till Medicare.gov och ladda ner formuläret för patientbegäran om medicinsk betalning CMS-1490-S.
3. Fyll i formuläret genom att noggrant följa instruktionerna. Förklara i detalj varför du lämnar in ett krav (läkaren misslyckades med att lämna in, leverantören fakturerade dig, etc.), och tillhandahåll den specificerade fakturan med leverantörens namn och adress, diagnos, datum och plats för service (sjukhus, läkarmottagning) och beskrivning av tjänster.
4. Ange all stödjande information som du tror kan vara till hjälp för återbetalning.
5. Var noga med att göra och behålla en kopia av allt du skickar in för dina register.
6. Maila formuläret till din Medicare-entreprenör. Du kan kontrollera med entreprenörskatalogen för att se var du ska skicka ditt krav. Detta är också listat per stat i ditt Medicare-sammanfattningsmeddelande, eller så kan du ringa Medicare på 1-800-633-4227.
7. Slutligen, om du behöver utse någon annan för att lämna in anspråket eller prata med Medicare åt dig, måste du fylla i formuläret ”Auktorisering att avslöja personlig hälsoinformation”.

Du kan se alla utestående anspråk genom att kontrollera din Medicare-sammanfattning (som skickas var tredje månad) eller genom att gå till MyMedicare.gov.

Original Medicare betalar för majoriteten (80 procent) av dina del A och del B täckta utgifter om du besöker en deltagande leverantör som accepterar uppdraget. De kommer också att acceptera Medigap om du har extra täckning. I det här fallet behöver du sällan ansöka om återbetalning.

Du kan hålla reda på alla dina pågående anspråk genom att granska din Medicare sammanfattning online eller när den kommer med posten. Du har 1 år på dig från datumet för din tjänst på dig att lämna in ett krav om det aldrig har lämnats in av leverantören.

I några få fall kan du behöva betala för dina tjänster och lämna in ett krav för att få ersättning. Processen är enkel att följa och hjälp finns tillgänglig. Om du har frågor kan du ringa I-800-MEDICARE eller kontakta ditt lokala State Health Insurance Assistance Program (SHIP).

Du lämnar inte in Medicare-anspråksformulär om du har Medicare Advantage, Medigap eller Medicare Part D privata planer. Medigap betalas efter att Medicare reglerar fordran. För privata planer för Medicare Advantage och Del D lämnar du in planen direkt. Det är en bra idé att ringa planen och fråga hur man lämnar in ett krav.