En subendokardiell hjärtinfarkt är en hjärtinfarkt där hjärtmuskelcellernas nedbrytning är begränsad till det innersta skiktet av vänsterkammarens vägg. Detta skikt ligger direkt under endokardiet – ett tunt membran som klär hjärtkamrarnas insida. Skadan sträcker sig inte genom hela ventrikelväggens tjocklek. Av denna anledning kallas detta tillstånd ofta för ett icke-transmuralt infarkt. I modern klinisk praxis behandlas de flesta fall av subendokardiell hjärtinfarkt under diagnosen hjärtinfarkt utan ST-höjning (NSTEMI).
Varför subendokardiet är sårbart
Det inre skiktet av hjärtväggen är det område som är mest känsligt för syrebrist. Flera anatomiska och fysiologiska faktorer förklarar denna sårbarhet.
- Trycket inuti vänster kammare är högst i det inre skiktet av väggen, vilket innebär att väggspänningen där är som störst och syrebehovet är högt.
- Små blodkärl löper från hjärtats yttre yta inåt. Det inre skiktet är därför det sista området som får blod och har den längsta sträckan för syretillförsel.
- Under systolen komprimerar den sammandragande muskeln de små kärlen i det inre skiktet. Det mesta av blodflödet till detta område sker under diastolen.
- Det inre skiktet har få kollaterala kärl jämfört med det yttre skiktet.
På grund av dessa faktorer kan en måttlig minskning av blodtillförseln eller en ökad syrebehov skada subendokardiet, medan de yttre skikten förblir friska. En kort diastole, som vid mycket hög hjärtfrekvens, eller ett lågt diastoliskt blodtryck förvärrar problemet.
Orsaker och mekanismer som leder till en subendokardiell hjärtinfarkt
Två huvudmekanismer leder till en subendokardiell infarkt.
Den första mekanismen är ett problem i kranskärlen, känt som en typ 1-hjärtinfarkt. En plack i ett kranskärl brister eller eroderar, och en blodpropp bildas. Om proppen endast delvis blockerar kärlet, eller om den blockerar kärlet under en kort tid och sedan löses upp, skadas endast det inre skiktet av ventrikelväggen. En kraftig förträngning av flera kranskärl, eller av vänster huvudkranskärl, har en liknande effekt.
Den andra mekanismen är en obalans mellan syretillförsel och syrebehov, vilket kallas hjärtinfarkt av typ 2. Kranskärlen kan vara endast lätt förträngda eller till och med normala. Vanliga utlösande faktorer är:
- svår anemi
- långvarigt lågt blodtryck eller chock
- hjärtrytmrubbningar med snabb hjärtfrekvens, såsom förmaksflimmer med snabb ventrikelfrekvens
- svår aortaklaffstenos
- markant förtjockning av hjärtmuskeln (hypertrofi)
- låga syrenivåer i blodet på grund av lungsjukdom
- svår infektion (sepsis)
- kranskärlskramper.
Riskfaktorer för underliggande kranskärlssjukdom inkluderar högt blodtryck, diabetes, rökning, högt kolesterol, fetma, hög ålder, familjehistoria av tidig hjärtsjukdom och kronisk njursjukdom.
Symtom på subendokardiell hjärtinfarkt
Symtomen på subendokardiell hjärtinfarkt liknar symtomen på andra typer av hjärtinfarkt. Typiska symtom är tryck eller tryckande känsla i bröstet, smärta som strålar ut i armen, käken, nacken eller ryggen, andnöd, svettningar, illamående och ovanlig trötthet. Kvinnor, äldre personer och personer med diabetes uppger oftare atypiska symtom, såsom andnöd utan bröstsmärta, obehag i övre delen av buken eller trötthet.
Vid typ 2-hjärtinfarkt är symtomen på den underliggande sjukdomen, såsom infektion eller anemi, ofta starkare än symtomen på hjärtinfarkten.
Diagnos
Diagnosen baseras på sjukdomshistoriken, elektrokardiogrammet (EKG) och blodprover.
EKG visar ofta ST-segmentdepression, T-vågsinversion eller båda. EKG-resultatet kan också vara normalt till en början, därför är upprepade mätningar viktiga. Utbredd ST-segmentdepression tillsammans med ST-segmenthöjning i avledning aVR kan tyda på en allvarlig förträngning av den vänstra huvudkranskärlen eller av flera kranskärl.
Hjärt-troponin är den viktigaste blodmarkören. En ökning och minskning av troponin över den 99:e percentilen i referensintervallet, tillsammans med tecken på syrebrist, bekräftar en hjärtinfarkt. Många sjukhus använder högkänsliga troponintest med upprepade mätningar inom loppet av några timmar. Om troponinnivån är normal och bröstsmärtan har ischemisk karaktär är diagnosen instabil angina snarare än hjärtinfarkt.
Ytterligare undersökningar hjälper till att fastställa orsaken och mäta skadans omfattning:
- Ekokardiografi kan visa områden med nedsatt väggrörelse och hjärtats pumpfunktion.
- Koronarangiografi visar var och hur allvarlig förträngningen i artärerna är.
- Magnetisk resonanstomografi av hjärtat kan visa skadans exakta omfattning och skilja en hjärtinfarkt från andra orsaker till förhöjda troponinnivåer, såsom myokardit.
- Blodprover för att mäta hemoglobin, njurfunktion, sköldkörtelfunktion och infektion kan avslöja utlösande faktorer för en typ 2-infarkt.
Behandling av subendokardiell hjärtinfarkt
Behandlingen beror på mekanismen och på patientens riskprofil. Läkarna använder riskpoängsystem, såsom GRACE-poängen, för att avgöra hur snabbt ett invasivt ingrepp behövs.
Vid en typ 1-infarkt omfattar standardbehandlingen:
- trombocythämmande läkemedel, vanligtvis aspirin i kombination med ett andra läkemedel av läkemedelsklassen P2Y12-hämmare
- ett antikoagulerande läkemedel, såsom heparin, under den akuta fasen
- läkemedel mot angina och för hjärtskydd, såsom betablockerare
- statiner för att sänka kolesterolhalten
- en tidig eller akut koronarangiografi, följd av stentinsättning eller bypassoperation om lämpliga lesioner upptäcks.
Patienter med ihållande smärta, instabil hjärtrytm, hjärtsvikt eller hemodynamisk instabilitet behöver omedelbar invasiv behandling. Övriga patienter genomgår vanligtvis angiografi inom 24 till 72 timmar.
Vid en typ 2-infarkt är huvudmålet att behandla orsaken. Exempel på detta är blodtransfusion vid svår anemi, frekvenskontroll vid snabb hjärtrytm, behandling av infektion, syretillförsel vid hypoxemi samt noggrann blodtryckskontroll. Trombocythämmande behandling och koronarangiografi används endast vid misstanke om kranskärlssjukdom.
Efter den akuta fasen får patienterna långvarig förebyggande behandling. Hjärtrehabilitering, rökavvänjning, en hälsosam kost, regelbunden fysisk aktivitet samt god kontroll av blodtryck, kolesterol och blodsocker är väsentliga delar av behandlingsplanen.
Prognos
På kort sikt är dödsrisken ofta lägre än efter ett stort transmuralt infarkt, eftersom mindre hjärtmuskelvävnad skadas. Den långsiktiga prognosen är dock inte bättre. Patienter med subendokardiell hjärtinfarkt är vanligtvis äldre, har mer utbredd kranskärlssjukdom och fler andra sjukdomar. Många av dem har en hög förekomst av återkommande hjärtinfarkter, hjärtsvikt och dödsfall under de följande åren. Tidig diagnos, fullständig behandling av kranskärlssjukdomen och konsekvent förebyggande behandling förbättrar utfallet.
