Tikagrelor (varumärken: Brilique, Brilinta) är ett oralt trombocytaggregationshämmande läkemedel. Läkare ordinerar tikagrelor för att minska risken för hjärt-kärldöd, hjärtinfarkt och stroke hos personer med akut kranskärlssyndrom eller som tidigare haft hjärtinfarkt.
Stora randomiserade studier har visat att ticagrelor förebygger fler ischemiska händelser än klopidogrel, vilket är anledningen till att många behandlingsriktlinjer anger ticagrelor som ett förstahandsval för de flesta personer med akut kranskärlssyndrom som har en acceptabel blödningsrisk.
Verkningsmekanism för ticagrelor-läkemedel
Ticagrelor är ett läkemedel som hämmar trombocytreceptorn P2Y12. Ticagrelor binder direkt till en receptor på trombocyter som kallas P2Y12, men på en annan plats än den som kroppens naturliga kemikalie (adenosindifosfat) binder till. Genom att blockera denna receptor stoppar ticagrelor den signal som normalt gör att trombocyter aktiveras och klumpar ihop sig för att bilda blodproppar. Eftersom ticagrelor binder på ett direkt och reversibelt sätt börjar det verka snabbt och dess effekter avtar snabbare efter att medicinen har satts ut jämfört med äldre läkemedel. Äldre läkemedel blockerar receptorn permanent.
Biverkningar av ticagrelor
Biverkningar av ticagrelor är:
- Blödning (mindre till större, inklusive gastrointestinal och intrakraniell blödning)
- Andnöd (dyspné)
- Bradyarytmi och ventrikulära pauser (sinus-atrial pauser och relaterade händelser)
- Förhöjt serumkreatinin (övergående förändringar i njurfunktionen)
- Förhöjd serumurinsyra och giktattacker
- Trombocytopeni och mycket sällsynt trombotisk trombocytopenisk purpura
- Magbesvär (illamående, diarré) och hudutslag
- Överväganden vid nedsatt leverfunktion (sämre läkemedelsexponering vid svår leversjukdom)
Nästa steg är att förklara biverkningarna och ge vägledning om hur du kan undvika eller minimera dem.
1. Blödning
Ticagrelor minskar trombocytaggregation. Alla starka trombocythämmande behandlingar ökar risken för att en skada på blodkärlen blöder mer och slutar blöda långsammare. Eftersom ticagrelor ger en starkare och mer konsekvent trombocythämning än klopidogrel, ökar det risken för blödning, särskilt spontan blödning som inte är förknippad med ingrepp.
I PLATO-studien, där ticagrelor jämfördes med klopidogrel vid behandling av akut kranskärlssyndrom, var frekvensen av större blödningar likartad (cirka 11,6 % med ticagrelor jämfört med 11,2 % med klopidogrel), men ticagrelor orsakade fler större blödningar som inte var relaterade till kranskärlskirurgi (4,5 % jämfört med 3,8 %). Studier och produktinformation rapporterar också att blödningar av alla slag är vanliga; produktinformationen sammanfattar de vanligaste biverkningarna som blödningar (rapporterade hos cirka 12 % av vissa studiepopulationer). Dödliga intrakraniella blödningar var sällsynta.
Hur man undviker eller minskar risken för blödning:
- Informera dina läkare och tandläkare om att du tar ticagrelor-läkemedel innan någon medicinsk behandling; om möjligt, planera elektiv kirurgi så att ticagrelor-läkemedlet kan sättas ut i god tid före ingreppet. Om det finns en risk för större blödningar kan läkare sätta ut ticagrelor-läkemedlet flera dagar före operationen.
- Undvik andra läkemedel som ökar blödningsrisken om det inte är nödvändigt (till exempel icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel eller antikoagulantia), eller använd dem endast under noggrann övervakning.
- Använd den rekommenderade underhållsdosen av aspirin tillsammans med ticagrelor (75 till 100 milligram dagligen), eftersom högre dagliga doser av aspirin kan minska effekten av ticagrelor och påverka blödningsrisken.
- Om du har aktiv patologisk blödning eller nyligen haft en intrakraniell blödning, börja inte ta ticagrelor; sök säkrare alternativa läkemedel (se avsnittet om vem som inte bör använda ticagrelor).
2. Andnöd
Ticagrelor kan öka effekten av en naturlig substans i kroppen som kallas adenosin. Ticagrelor hindrar cellerna från att ta upp adenosin, vilket gör att mer adenosin finns tillgängligt i kroppen.
Högre nivåer av adenosin – särskilt i lungorna – kan orsaka en känsla av andnöd. Vi förstår inte helt exakt hur detta sker, men denna adenosineffekt hjälper till att förklara det vanliga mönstret av symtom: de börjar ofta strax efter att en dos har tagits, är vanligtvis milda till måttliga och försvinner hos många människor med tiden även om medicineringen fortsätter.
I större kliniska prövningar rapporterade cirka 14 % av patienterna som behandlades med ticagrelor dyspné. Allvarlig dyspné som ledde till att medicineringen avbröts var ovanligt (mindre än 1 %). De flesta episoder av dyspné var övergående och milda till måttliga.
Om du utvecklar ny eller förvärrad eller långvarig andfåddhet kommer din läkare att undersöka om du har hjärtsvikt, lungsjukdom eller andra orsaker som behöver behandlas. Om ingen annan orsak finns och din läkare bedömer att dyspnéen är tolerabel är det ofta säkert att fortsätta med ticagrelor, eftersom symtomen vanligtvis försvinner utan att läkemedlet sätts ut. Om dyspnéen är svår eller begränsar det dagliga livet kan läkaren byta till ett annat trombocythämmande läkemedel.
3. Bradyarytmi och ventrikulära pauser
Ticagrelor kan öka effekten av adenosin i kroppen. På grund av detta kan det tillfälligt sänka hjärtats naturliga pacemaker (sinusknutan) och öka sannolikheten för korta pauser i hjärtrytmen.
Denna effekt ses oftast strax efter att medicineringen påbörjats. Den verkar vara kopplad till högre läkemedelsnivåer under den första veckan och den ökade effekten av adenosin vid den tidpunkten.
Denna biverkning förekommer hos cirka 5,8 % av personer som tar ticagrelor. Kliniskt signifikant bradykardi eller synkope är sällsynt.
Om du redan har höggradig atrioventrikulär blockad eller symtomatisk bradykardi kommer läkare att undvika ticagrelor om du inte redan har en permanent pacemaker. Övervaka hjärtrytmen noggrant under de första dagarna efter att du har börjat ta ticagrelor, särskilt om du också tar andra hjärtfrekvenssänkande läkemedel. Om du utvecklar symtomatiska pauser kan din läkare avbryta behandlingen med ticagrelor och byta till ett annat läkemedel.
4. Förändringar i njurfunktionen (serumkreatinin) och gikt (urinsyra)
Ticagrelor kan tillfälligt höja serumkreatininet och det kan höja serumurinsyran, möjligen på grund av effekter på njurarnas tubulära hantering eller hemodynamik och eftersom ticagrelor och dess metaboliter påverkar urinsyratransporten. Den exakta mekanismen för kreatininförändringen är inte helt klarlagd.
Cirka 7,4 % av patienterna som behandlas med ticagrelor får en ökning av serumkreatininet med mer än 50 %. Gikt eller hyperurikemi förekommer hos cirka 1,5 % av patienterna. De flesta förändringarna är övergående och reversibla när patienterna slutar ta läkemedlet.
Hur man undviker eller minskar denna biverkning:
- Kontrollera serumkreatinin och urinsyra efter att du har börjat ta ticagrelor, särskilt om du är äldre, redan har njursjukdom eller tar läkemedel som påverkar njurarna.
- Om kreatininet stiger avsevärt eller om du utvecklar symtomatiska giktattacker, diskutera detta med din läkare. Din läkare kommer att bedöma om nyttan av att fortsätta med ticagrelor fortfarande är större än risken och kan byta läkemedel om det behövs.
5. Trombocytopeni och trombotisk trombocytopenisk purpura
I sällsynta fall kan läkemedel som påverkar blodplättarna utlösa immunologiska eller mikroangiopatiska processer som leder till en markant minskning av antalet blodplättar eller det kliniska syndromet trombotisk trombocytopenisk purpura.
Om du märker oväntade blåmärken, blödningar eller mycket lågt antal blodplättar vid blodprover, sök omedelbart läkarvård.
6. Andra biverkningar
- Gastrointestinala symtom såsom illamående eller diarré förekommer och brukar gå över.
- Hudutslag, yrsel eller synkope har rapporterats i sällsynta fall.
- Allvarlig leverfunktionsnedsättning ökar exponeringen för tikagrelor och är en kontraindikation för användning.
Viktiga läkemedelsinteraktioner och doseringsanvisningar som du måste känna till
- Undvik starka läkemedel som hämmar eller inducerar cytokrom P450 3A4, eftersom de förändrar nivån av tikagrelor i blodet och kan öka risken för blödning. Exempel på starka hämmande läkemedel är ketokonazol och klaritromycin; starka inducerande läkemedel är bland annat rifampicin.
- Efter startdosen av aspirin ska du fortsätta med 75 till 100 milligram aspirin dagligen medan du tar ticagrelor. Högre dagliga doser av aspirin kan minska effekten av ticagrelor.
Vem ska inte använda ticagrelor?
Du bör inte ta ticagrelor om:
- Du har aktiv patologisk blödning (till exempel ett aktivt magsår).
- Du har en historia av intrakraniell blödning.
- Du har svår leverfunktionsnedsättning (eftersom läkemedelsexponeringen ökar).
Var försiktig eller undvik ticagrelor om du har: uttalad blödningsrisk, okontrollerad hypertoni eller kliniskt viktiga bradykardier utan pacemaker. Diskutera riskerna med din läkare om du har svår njursjukdom eller en historia av gikt.
Säkrare alternativa läkemedel
Om ticagrelor inte är lämpligt för dig överväger läkare vanligtvis dessa alternativa läkemedel:
1. Klopidogrel
Clopidogrel orsakar mindre ofta andnöd. För vissa personer – särskilt de med hög blödningsrisk eller kontraindikationer för ticagrelor eller prasugrel – kan clopidogrel vara ett säkrare alternativ eftersom det orsakar mindre blödning samtidigt som det hjälper till att förebygga blodproppar.
Klopidogrel är också allmänt tillgängligt och har ett lägre pris. Nackdelen är att klopidogrel inte blockerar blodplättarna lika starkt eller konsekvent som vissa andra läkemedel, så hos vissa patienter kan det vara mindre effektivt för att förebygga hjärtinfarkt eller andra blodproppsrelaterade problem.
2. Prasugrel
Prasugrel är ett annat potent P2Y12-hämmande läkemedel som minskar ischemiska händelser efter perkutan koronarintervention. Prasugrel är dock kontraindicerat om du tidigare har haft stroke eller övergående ischemisk attack och undviks i allmänhet hos äldre personer över 75 år eller hos personer med låg kroppsvikt på grund av blödningsrisk. Din läkare kommer att ta hänsyn till individuella faktorer såsom ålder, vikt, tidigare stroke och behandlingsplan.
