Akut reumatisk feber (ARF) är en följd av streptokockinfektion – vanligtvis efter 2 till 3 veckor efter streptokockfaryngit i grupp A. Akut reumatisk feber förekommer oftast hos barn och har reumatologiska, hjärt- och neurologiska manifestationer. Förekomsten av ARF har minskat i de flesta utvecklade länder, och många läkare har liten eller ingen praktisk erfarenhet av diagnos och hantering av denna sjukdom.
Diagnosen vilar på kliniska manifestationer som kan utvecklas i relation till streptokockfaryngit i grupp A. Dessa manifestationer inkluderar chorea, kardit, subkutana knölar, erythema marginatum och migrerande polyartrit.
Behandling av akut reumatisk feber
Behandling för akut reumatisk feber (ARF) kan delas in i dessa strategier:
- Hantering av den akuta attacken
- Hantering av den nuvarande infektionen
- Förebyggande av ytterligare infektion och attacker
Det primära målet för behandling av en ARF-attack är att utrota streptokockorganismer och bakterieantigener från svalget. Penicillin är det läkemedel du väljer för personer som inte riskerar allergisk reaktion. En enda parenteral injektion av bensatinbensylpenicillin kan säkerställa efterlevnad. Orala cefalosporiner, snarare än erytromycin, rekommenderas som ett alternativ till patienter som är allergiska mot penicillin. Var dock försiktig med 20% korsreaktivitet av cefalosporiner med penicillin.
Snabb behandling av streptokockfaryngit hos mottagliga värdar kan förhindra upprepad exponering för patologiskt reaktiva antigener. Men hanteringen av den nuvarande infektionen kommer sannolikt inte att påverka förloppet för den aktuella attacken. Antimikrobiell terapi förändrar inte förloppet, frekvensen eller svårighetsgraden av hjärtinsats.
Analgesi uppnås optimalt med höga doser salicylater, vilket ofta inducerar dramatisk klinisk förbättring. En lägre dos kan dock krävas för att avvärja illamående och kräkningar. När salicylater används som terapi bör dosen ökas tills läkemedlet antingen ger en klinisk effekt eller systemisk toxicitet som kännetecknas av tinnitus, huvudvärk eller hyperpné.
Kortikosteroider bör reserveras för behandling av svår kardit. Efter 2-3 veckor kan dosen minskas med 25% varje vecka. Överlappning med högdos salicylatbehandling rekommenderas eftersom dosen av prednison är avsmalnande under en 2-veckorsperiod för att undvika en poststeroid-rebound. I extrema fall kan intravenös metylprednisolon användas.
Mild hjärtsvikt reagerar vanligtvis på vila och kortikosteroidbehandling. Digoxin kan vara användbart för patienter med svår kardit, men dess användning bör övervakas noggrant på grund av risken för hjärtblock.
Nattlig takykardi kan vara ett tecken på hjärtinvolvering som kan reagera på digoxin. Vasodilatatorer och diuretika kan också användas.
Wilson et al rapporterar att behandling med hydroxiklorokin visade sig vara effektiv hos 2 patienter med reumatisk kardit och en långvarig inflammatorisk kurs. Hydroxiklorokin har antiinflammatoriska och immunmodulerande effekter; det undertrycker en interleukin-1β – granulocyt-makrofag kolonistimulerande faktor cytokinaxel som rapporteras vara dysregulerad i perifera mononukleära blodceller hos patienter med ARF.
Sydenham chorea kräver långvarig antimikrobiell profylax, även om inga andra manifestationer av reumatisk feber utvecklas. Symtomen på chorea svarar vanligtvis inte bra på behandling med antireumatiska medel. Fullständig fysisk och mental vila är viktigt eftersom manifestationerna av chorea kan överdrivas av emotionellt trauma. Glukokortikoider eller salicylater har liten eller ingen effekt på chorea. Eftersom chorea försvinner med sömnen, bör adekvat sedering ges.
Ett antal läkemedel har använts från etiketten för symptomatisk behandling av Sydenham chorea, inklusive antikonvulsiva medel (t.ex. valproat, karbamazepin) och neuroleptika (t.ex. pimozid, haloperidol, risperidon, olanzapin). Gradvis återtagande av läkemedel föreslås när patienter har varit symptomfria i minst 1 månad.
Förebyggande av ARF har varit framgångsrikt i utvecklade samhällen. Den rekommenderade metoden kan delas in i primär och sekundär förebyggande. Primärt förebyggande innefattar utrotning av Streptococcus från svalget, vilket i allmänhet innebär administrering av en enda intramuskulär injektion av bensatinbensylpenicillin.
För sekundärt förebyggande rekommenderar American Heart Association (AHA) kommitté för akut reumatisk feber en behandling som består av bensatinbensylpenicillin vid 1,2 miljoner enheter intramuskulärt var fjärde vecka. I högrisksituationer är dock administrering var tredje vecka motiverad och rekommenderad. Högrisksituationer inkluderar patienter med hjärtsjukdomar som löper risk för upprepad exponering.
Oral profylax, som är mindre tillförlitlig, består av fenoximetylpenicillin (penicillin V) eller sulfadiazin. Dessa läkemedel kan användas hos patienter som uppfyller kraven.
Om penicillinallergi misstänks ska orala cefalosporiner användas.
Även om inget samförstånd har nåtts om den nödvändiga varaktigheten av antibakteriell profylax, rekommenderar AHA att profylax fortsätter i minst tio år efter den sista episoden av reumatisk feber eller tills patienterna är långt in i vuxen ålder. För dem med hjärtsjukdomar som löper risk för repetitiv exponering, bör profylakse fortsätta under en längre tid, troligen på obestämd tid. Att avbryta profylaxen kan dock vara rimligt hos patienter i deras tredje årtionde av livet i vilka mer än fem år har gått sedan deras senaste attack och som är fria från reumatisk hjärtsjukdom.
Principerna för behandling är:
- Risken för reumatisk feberåterfall är störst under de första 3-5 åren efter attacken.
- Profylax måste fortsätta på obestämd tid hos patienter med etablerad hjärtsjukdom eller hos dem som ofta utsätts för streptokocker.
- Behandling under obestämd tid krävs för patienter med frekvent exponering för streptokocker eller för dem som är svåra att övervaka.
I underutvecklade länder bör profylax fortsättas enligt följande:
- Fortsätt i 5 år efter den första attacken
- Fortsätt på obestämd tid hos patienter med etablerad hjärtsjukdom
- Fortsätt på obestämd tid hos patienter som ofta utsätts för streptokocker och är svåra att övervaka
Beslutet att avbryta antibakteriell behandling bör individualiseras efter noggrann bedömning av risken för upprepad exponering.
Kirurgi
Ventilersättning bör övervägas hos patienter med aktiv kardit, särskilt de med fall som är eldfasta för medicinsk vård eller som kräver höga doser av vasodilatatorer och diuretika.
Regurgitant lesioner svarar på ventilbyte. Ren stenotiska lesioner kan dra nytta av mer konservativ mitral kommissurotomi.
Samråd
Primärvårdsläkare bör betraktas som patientens advokat och guide till medicinska resurser. Rollen som specialister är som följer:
- Reumatologer hjälper vanligtvis vid diagnos inför en väsentlig skillnad; när diagnosen är klar kan de ge råd om terapiplan
- En kardiolog bör konsulteras när hjärtinsats är närvarande
- En neurolog kan erbjuda ingrepp för att hantera chorea
Aktivitet
Se listan nedan:
- Alla patienter ska begränsas till sängstöd och övervakas noggrant för kardit.
- Aggressiv användning av akut inflammerade leder eller annan träning kan orsaka permanent ledskada på akut inflammerade leder.
- När kardit har dokumenterats rekommenderas en 4-veckorsperiod av säng vila. Så snart tecken på akut inflammation avtar, bör patienter återuppta aktiv ambulation som tolereras.
- De flesta patienter kan behandlas säkert i öppenvården.
Medicin
Behandling och förebyggande av akut reumatisk feber (ARF) kan involvera flera specialiteter, inklusive infektionssjukdomar, kardiologi och neurologi. Av denna anledning används flera olika klasser av mediciner. Dessa läkemedel inkluderar antibiotika, hjärt- och neuroleptika.
Antibiotika
Antibiotika är den första farmakoterapin för förebyggande och behandling av reumatisk feber.
Penicillin G procaine (Crysticillin)
Långverkande parenteralt penicillin indikerat vid behandling av måttligt allvarliga infektioner orsakade av mikroorganismer som är känsliga för penicillin G. Endast intramuskulär administrering.
Vuxna: Djup intramuskulär injektion i skinkans övre yttre kvadrant.
Spädbarn och små barn: Intramuskulär injektion i midlateral aspekt av låret föreslås.
Penicillin G bensatin (Bicillin LA)
Stör syntes av cellväggsmukopeptider under aktiv multiplikation, vilket resulterar i bakteriedödande aktivitet. Långverkande depåform av penicillin G. På grund av dess långvariga blodnivå tror flera författare att detta är DOC. Andra föredrar dagliga injektioner med kortverkande penicillin.
Penicillin VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetids)
Hämmar biosyntes av cellväggsmukopeptid och är effektiv under aktivt multiplikationsstadium. Otillräckliga koncentrationer kan bara ge bakteriostatiska effekter.
Erytromycin (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)
Alternativ för patienter som är allergiska mot penicillin (men inte DOC).
Detta läkemedel kan hämma RNA-beroende proteinsyntes genom att stimulera dissociationen av peptidyl-t-RNA från ribosomer. Hämmar bakterietillväxt.
Hos barn bestämmer rätt dosering ålder, vikt och infektionens svårighetsgrad. När önskad buddosering kan halverad total daglig dos tas var 12: e timme. För allvarligare infektioner kan dosen fördubblas.
Antiinflammatoriska medel
Dessa medel hämmar inflammation för att förhindra förstörelse i leder och hjärta.
Aspirin (Ascriptin, Bayer Buffered Aspirin, Ecotrin)
För behandling av mild till måttlig smärta och huvudvärk. Anses vara den första DOC för behandling av artrit på grund av akut reumatisk feber (ARF).
Glukokortikosteroider
Dessa medel uppvisar antiinflammatoriska (glukokortikoid) och salthållande (mineralokortikoid) egenskaper. Glukokortikoider ger djupgående och varierande metaboliska effekter. Dessa medel modifierar också kroppens immunsvar mot olika stimuli.
Prednison (Deltason, Liquid-Pred, Meticorten, Orason, Sterapred)
Patienter med kardit behöver prednison. Målet är att minska hjärtinfarktinflammation. Kan minska inflammation genom att vända ökad kapillärpermeabilitet och undertrycka PMN-aktivitet. Efter 2-3 veckor kan dosen minskas, minskas med 25% varje vecka.
Neuroleptika
Dessa medel används för korea associerad med ARF.
Haloperidol (Haldol)
Dopaminreceptorblockerare används för oregelbundna krampaktiga rörelser i extremiteterna eller ansiktsmusklerna.
Positiva inotropa medel
Digoxin kan vara indicerat för patienter med hjärtsvikt.
Digoxin (Lanoxin)
Verkar direkt på hjärtmuskeln, vilket ökar myokardiska systoliska sammandragningar. Dess indirekta åtgärder resulterar i ökad karotis sinusnervaktivitet och förbättrad sympatisk tillbakadragande för en given ökning av medelartärtrycket.
.
